From: Subject: PERSPECTIVES DE LA DEMOGRAPHIE MEDICALE Date: Wed, 28 Feb 2007 17:31:14 +0100 MIME-Version: 1.0 Content-Type: multipart/related; type="text/html"; boundary="----=_NextPart_000_0000_01C75B5E.3F2C4DB0" X-MimeOLE: Produced By Microsoft MimeOLE V6.00.2900.3028 This is a multi-part message in MIME format. ------=_NextPart_000_0000_01C75B5E.3F2C4DB0 Content-Type: text/html; charset="iso-8859-1" Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Location: http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/36_synt9.htm PERSPECTIVES DE LA DEMOGRAPHIE MEDICALE

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PERSPECTIVES DE LA DEMOGRAPHIE=20 MEDICALE

SYNTHESE DU RAPPORT DE LA = DGS =96 JUIN=20 2001

L=92adaptation de la d=E9mographie = m=E9dicale constitue =E0=20 l=92=E9vidence un enjeu majeur de sant=E9 publique. Dans ce rapport, la = DGS, appuy=E9e=20 par ses partenaires, pr=E9sente un =E9tat des lieux de la d=E9mographie = actuelle et=20 des sc=E9narii pour les 20 prochaines ann=E9es. Ce travail permet = =E9galement de=20 d=E9finir un cadre commun pour envisager l=92utilisation des = diff=E9rents leviers=20 d=92action au service des politiques publiques en mati=E8re de = d=E9mographie=20 m=E9dicale.

Il faut souligner d=92embl=E9e qu=92un = des r=E9sultats de ce=20 travail est d=92identifier les nombreux domaines dans lesquels les = connaissances=20 disponibles ne sont pas suffisantes pour pouvoir proposer des pistes = d=92action.=20 Au del=E0 des prises de positions alarmistes et souvent pr=E9matur=E9es, = ce dont=20 l=92action publique a le plus besoin dans l=92imm=E9diat, c=92est d=92un = dispositif=20 d=92observation et d=92analyse permettant de r=E9unir l=92ensemble = des partenaires=20 concern=E9es =E0 partir d=92un socle commun de connaissances fiables. De = fa=E7on plus=20 g=E9n=E9rale, la relation entre l=92offre de soins et l=92=E9tat de = sant=E9 m=E9rite d=92=EAtre=20 plus =E9tudi=E9e.

=20

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LA DEMOGRAPHIE MEDICALE = AUJOURD=92HUI : UNE=20 DENSITE ELEVEE ET LES PRODROMES DE CARENCES LOCALISEES

On estime que la densit=E9 m=E9dicale = globale est pass=E9e=20 de 130 en 1970 =E0 331 en 2000 pour 100 000 habitants. Ces chiffres = r=E9sultent=20 d=92une estimation, fournie par la DREES, a =E9t=E9 r=E9alis=E9e =E0 = partir de donn=E9es=20 issues d=92ADELI et redress=E9es par les r=E9sultats de l=92enqu=EAte = Emploi de l=92INSEE.=20 Le nombre de m=E9decins salari=E9s comporte donc une certaine = incertitude. Les=20 diff=E9rences observ=E9es sur le nombre de m=E9decins en fonction des = fichiers sources=20 montrent l=92int=E9r=EAt de disposer d=92un fichier source unique. = Actuellement, une=20 pr=E9cision =E0 plus ou moins 5000 m=E9decins est sans validit=E9 = scientifique compte=20 tenu de la faible qualit=E9 des donn=E9es non agr=E9g=E9es.

Le partage des modes d=92exercice entre = m=E9decine=20 salari=E9e et m=E9decine lib=E9rale est rest=E9 globalement stable au = cours de cette=20 p=E9riode. L=92exercice lib=E9ral pour l=92ensemble des m=E9decins = (g=E9n=E9ralistes et=20 sp=E9cialistes confondus) a toujours =E9t=E9 proche de 60 % des = effectifs depuis 1984,=20 avec une l=E9g=E8re augmentation jusqu=92en 1992 et une tendance =E0 la = diminution=20 depuis. Au premier janvier 2000, 60,3 % des m=E9decins exer=E7aient en=20 lib=E9ral.

Cette relative stabilit=E9 ne se retrouve = pas dans la=20 r=E9partition entre m=E9decins g=E9n=E9ralistes et sp=E9cialistes. La = r=E9forme de=20 l=92internat qualifiant, avec une p=E9riode transitoire pendant laquelle = la=20 sp=E9cialisation a pu se faire par le biais de l=92internat et par celui = des=20 certificats d=92=E9tudes sp=E9cialis=E9s, a contribu=E9 =E0 une nette = augmentation de la=20 part des m=E9decins sp=E9cialistes. Ainsi, la forte croissance = d=E9mographique du=20 corps m=E9dical s=92est accompagn=E9e d=92une nette augmentation de la = part des=20 sp=E9cialistes qui est pass=E9e de 43 % en 1984 =E0 51 % en 2000. Cela = correspond =E0=20 une augmentation du nombre de sp=E9cialistes tr=E8s importante en valeur = absolue, de=20 pr=E8s de 40 000 en quinze ans.

Une situation variable selon les=20 sp=E9cialit=E9s

Depuis 1990, 33 des 38 sp=E9cialit=E9s = m=E9dicales ont vu=20 leur effectif cro=EEtre avec les augmentations les plus importantes (en = chiffres=20 absolus) en radiodiagnostic et biologie m=E9dicale. Sur les 5 = sp=E9cialit=E9s ayant=20 connu une baisse, la plus notable est celle de la chirurgie g=E9n=E9rale = mais=20 l=92anesth=E9siologie r=E9animation, la gyn=E9cologie m=E9dicale, la = radioth=E9rapie et la=20 stomatologie sont =E9galement en d=E9croissance.

Cette augmentation globale du nombre des = sp=E9cialistes=20 cache des situations variables selon les sp=E9cialit=E9s, le mode = d=92exercice et la=20 r=E9partition g=E9ographique. Si la densit=E9 m=E9dicale globale = actuelle est la plus=20 =E9lev=E9e jamais atteinte, les ph=E9nom=E8nes conjoints d=92une = densit=E9 relative=20 globale peu =E9lev=E9e dans certaines sp=E9cialit=E9s, d=92une = r=E9partition de l=92offre de=20 sp=E9cialistes in=E9gale sur le territoire et/ou d=92une r=E9partition = parfois tr=E8s=20 asym=E9trique du mode d=92exercice de la sp=E9cialit=E9 = (lib=E9ral/salari=E9) conduisent,=20 pour certaines sp=E9cialit=E9s, =E0 des difficult=E9s ponctuelles = d=92acc=E8s aux=20 soins et des difficult=E9s d=92exercice que soulignent les = professionnels et les=20 =E9lus concern=E9s.

Certaines sp=E9cialit=E9s connaissent en = secteur=20 hospitalier des vacances de poste importantes mais il est important = de=20 souligner qu=92elles sont moins li=E9es =E0 la densit=E9 m=E9dicale = globale de la=20 sp=E9cialit=E9 qu=92=E0 la r=E9partition des modes d=92exercice des = sp=E9cialistes accentu=E9es=20 par des disparit=E9s g=E9ographiques. Des sp=E9cialit=E9s pl=E9thoriques = en secteur=20 lib=E9ral peuvent =EAtre d=E9ficitaires en secteur hospitalier (cas de = la=20 psychiatrie).

Ces constats de base montrent la = n=E9cessit=E9 de=20 mobiliser des leviers diff=E9renci=E9s selon les situations. Leur mise = en =9Cuvre=20 suppose un diagnostic pr=E9cis en travaillant par sp=E9cialit=E9, par = zone=20 g=E9ographique, par mode d=92exercice et secteur d=92activit=E9. Le = temps d=92acc=E8s=20 n=E9cessaire =E0 des soins de qualit=E9 au regard des normes = professionnelles doit=20 guider cette analyse et permettre d=92=E9tablir une cartographie=20 m=E9dicale.

Les disparit=E9s = g=E9ographiques : l=92analyse de=20 la DGS aboutit =E0 d=E9finir cinq zones

En d=E9pit de la croissance forte du = nombre de=20 m=E9decins, d=92importantes disparit=E9s r=E9gionales de densit=E9 = m=E9dicale persistent.=20 Hormis trois r=E9gions, la Picardie, la Provence Alpes C=F4te d=92Azur = et l=92Ile de=20 France dont les densit=E9s m=E9dicales pour 100 000 habitants sont = respectivement de=20 241, 412 et 425, la disparit=E9 n=92est pas si grande qu=92il y para=EEt = =E0 premi=E8re vue.=20 Si on =E9limine ces cas extr=EAmes, la distribution est plus = homog=E8ne avec=20 une moyenne de 302 pour 100 000 habitants autour de laquelle = se=20 retrouvent de tr=E8s nombreuses r=E9gions de densit=E9 pr=E9sentant des = =E9carts maximum=20 de + 21 % (Languedoc Roussillon) =E0 =96 13 % (Centre).

L=92analyse de ces disparit=E9s montre = que l=92on peut=20 proposer cinq cat=E9gories de densit=E9 s=E9par=E9es par des sauts de = densit=E9=20 significatifs : 16 r=E9gions sur 22 sont de cat=E9gorie II et = III=20 (II : 250-299 m=E9decins pour 100 000 habitants ; III : = 300-349=20 pour 100 000 habitants). Si l=92on exclut les trois r=E9gions =E0 plus = forte densit=E9 -=20 Languedoc Roussillon, Provence Alpes C=F4te d=92Azur, Ile de France - = (cat=E9gories IV=20 et V); on note une tr=E8s faible corr=E9lation entre la croissance = des densit=E9s=20 et la densit=E9 totale, ce qui refl=E8te les difficult=E9s =E0 = r=E9duire les =E9carts de=20 densit=E9 avec les outils utilis=E9s jusqu=92ici.

Deux ph=E9nom=E8nes sont apparents : = l=92h=E9liotropisme=20 et l=92attraction de la capitale. Il y a bien deux France de = densit=E9=20 m=E9dicale : le Sud, l=92Ile de France et l=92Alsace avec une = densit=E9=20 sup=E9rieure =E0 320 ; le reste de la France avec une densit=E9 = inf=E9rieure =E0 300.=20 Cependant, les disparit=E9s r=E9gionales sont nettement moins = importantes pour les=20 g=E9n=E9ralistes que pour les sp=E9cialistes.

En revanche, les disparit=E9s = interr=E9gionales=20 s=92accentuent quand le raisonnement est men=E9 pour les seuls = sp=E9cialistes. Une=20 part importante des disparit=E9s r=E9gionales est attribuable =E0 la = r=E9partition des=20 sp=E9cialistes mais ces disparit=E9s doivent =EAtre interpr=E9t=E9es en = tenant compte de=20 la r=E9partition des sp=E9cialistes par r=E9gion et par mode = d=92exercice (proportion=20 exer=E7ant en =E9tablissement public de sant=E9, en ville, = etc.).

Une n=E9cessit=E9 : l=92analyse des = disparit=E9s=20 infra-r=E9gionales

Les in=E9galit=E9s infra-r=E9gionales = constituent un niveau=20 d=92analyse indispensable pour s=92assurer que les besoins sont = couverts. Or=20 d=92importantes disparit=E9s existent au sein des r=E9gions. En Ile de = France, par=20 exemple, qui para=EEt la r=E9gion la mieux dot=E9e, il faut distinguer = Paris, les=20 Hauts-de-Seine et le Val-de-Marne avec des densit=E9s m=E9dicales fortes = (respectivement 768, 419 et 331 pour 100 000 habitants) des autres = d=E9partements=20 de la r=E9gion tels que les Yvelines, la Seine-Saint-Denis, l=92Essonne = et surtout=20 la Seine et Marne (densit=E9s m=E9dicales pour 100 000 habitants = respectivement de=20 277, 274, 250, 214).

L=92analyse des disparit=E9s = infra-r=E9gionales doit =EAtre=20 men=E9e selon un zonage pertinent pour chaque sp=E9cialit=E9. = L=92adaptation de la=20 d=E9mographie m=E9dicale suppose de mener pour les sp=E9cialit=E9s les = plus concern=E9es=20 une =E9tude visant =E0 d=E9finir la part de l=92activit=E9 qui doit = pouvoir =EAtre=20 accessible " en proximit=E9 " et =E0 pr=E9ciser la zone = g=E9ographique=20 d=92attractivit=E9 pertinente pour r=E9pondre aux besoins, compte = tenu de=20 l=92offre de soins dans la zone consid=E9r=E9e.

La croissance de la densit=E9 globale = depuis 1985 a=20 =E9t=E9 de 30 =E0 40 % dans les r=E9gions =E0 densit=E9 m=E9dicale = faible mais de 20 %=20 dans celles =E0 densit=E9 m=E9dicale forte. Ainsi, pour les = g=E9n=E9ralistes, les =E9carts=20 actuels de densit=E9 ne sont probablement pas r=E9ductibles, sauf =E0 = mener une=20 politique autoritaire. Une analyse g=E9ographique fine est d=92autant = plus=20 n=E9cessaire qu=92il s=92agira =E0 l=92avenir de r=E9gler des = probl=E8mes ponctuels=20 mais qui pourraient se multiplier.

De nombreux facteurs influencent le = choix des=20 sp=E9cialit=E9s

On conna=EEt les diff=E9rents crit=E8res = qui interviennent=20 dans le choix des sp=E9cialit=E9s. Ils sont li=E9s au rang de = classement, au nombre de=20 postes offerts au choix de l=92internat, =E0 la vocation et =E0 la = notori=E9t=E9, aux=20 conditions de travail, au risque juridique, aux revenus attendus et au = montant=20 de l=92investissement.

Si on ne peut pas analyser le = m=E9decin ni comme un=20 entrepreneur individuel, ni comme un fonctionnaire, on doit = constater=20 l=92absence d=92=E9tudes permettant de mieux comprendre les motivations = de ses=20 comportements et de pond=E9rer, m=EAme approximativement, ces = diff=E9rents=20 crit=E8res.

Les crit=E8res de choix du lieu = d=92exercice sont=20 =E9galement bien cern=E9s

Quelques =E9tudes ont =E9t=E9 = r=E9alis=E9es sur les crit=E8res de=20 choix d=92installation. Les crit=E8res d=92ordre personnel (cadre de = vie, possibilit=E9=20 d=92=E9tudes pour les enfants, possibilit=E9s d=92activit=E9 = professionnelle du conjoint)=20 interviennent de plus en plus. L=92analyse des comportements en = mati=E8re de choix=20 du lieu d=92exercice doit =E9galement faire l=92objet d=92=E9tudes = compl=E9mentaires. Les=20 travaux d=E9j=E0 r=E9alis=E9s confirment la faible attractivit=E9 des = zones rurales.

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QUELLE DEMOGRAPHIE MEDICALE POUR DEMAIN=20 ?

Les diff=E9rentes projections = r=E9alis=E9es en mati=E8re de=20 d=E9mographie m=E9dicale ne donnent pas les m=EAmes r=E9sultats selon = les param=E8tres=20 choisis dans les mod=E8les construits par la DREES, l=92INED ou le CSDM. = N=E9anmoins,=20 elles convergent sur les grandes tendances et permettent de s=92accorder = sur le=20 fait que si le numerus clausus est maintenu =E0 son niveau actuel et = toutes choses=20 =E9gales par ailleurs, il y aura une diminution des effectifs globaux = =E0 20 ans=20 dans une fourchette de =96 15 % =E0 =96 20 %. Il faudrait = fixer le numerus=20 clausus =E0 7 500 pour maintenir la densit=E9 m=E9dicale =E0 son niveau=20 actuel.

Les r=E9sultats diff=E8rent davantage = selon le mod=E8le=20 utilis=E9 quand les pr=E9visions sont r=E9alis=E9es =E0 un niveau plus = fin, par sp=E9cialit=E9=20 et par r=E9gion notamment. Dans le cadre des travaux =E0 mener, un = accord sur le=20 choix des modalit=E9s de projection est un pr=E9-requis=20 incontournable.

Les sc=E9narios, construits =E0 = numerus clausus=20 constant et options de choix constant des internes, pr=E9voient une = diminution=20 de 25 % pour l=92ensemble des sp=E9cialistes et de 9 % pour les = omnipraticiens. Elle=20 serait de 22 % pour la p=E9diatrie et 29 % pour l=92anesth=E9sie = r=E9animation. En se=20 limitant =E0 2010, on assistera =E0 une diminution significative (de 10 = % au moins)=20 en psychiatrie (12 %), gyn=E9cologie m=E9dicale (19 %), ophtalmologie = (11 %), ORL=20 (10 %) et m=E9decine interne (14 %).

Ainsi, toujours sous l=92hypoth=E8se = d=92un numerus clausus=20 constant et d=92un choix des internes constant, le nombre de = g=E9n=E9ralistes en=20 2010 sera de 5,3 % sup=E9rieur =E0 celui de 2000 et le nombre de = sp=E9cialistes=20 inf=E9rieur =E0 3,3 % =E0 celui de 2000. Cet " effet ciseaux " = avec un=20 nombre de m=E9decins g=E9n=E9ralistes sup=E9rieur au nombre de = sp=E9cialistes pourra =EAtre=20 constat=E9 d=E8s 2005 mais ne conduira pas =E0 atteindre le ratio=20 g=E9n=E9raliste/sp=E9cialiste observ=E9 en 1984.

Les donn=E9es disponibles montrent que = les disparit=E9s=20 g=E9ographiques iront en s=92accroissant et seront encore plus = marqu=E9es =E0 l=92=E9chelle=20 d=E9partementale.

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QUELS LEVIERS = D=92ACTION ?

Des contraintes =E0 = int=E9grer

Le d=E9lai d=92action du numerus=20 clausus

Le choix des modes d=92action pour = influer sur la=20 d=E9mographie m=E9dicale doit int=E9grer le d=E9lai effectif de = l=92action. Ce d=E9lai n=92est=20 pas simplement =E9gal =E0 la dur=E9e des =E9tudes (10 ans). Si l=92on = consid=E8re que le=20 corps professionnel est compos=E9 =E0 un moment donn=E9 d=92environ = 35 promotions=20 annuelles de dipl=F4m=E9s, on per=E7oit que le changement de volume = n=92aura=20 d=92impact que lorsqu=92il aura affect=E9 plusieurs promotions = successives, au moins=20 cinq ou six. C=92est une vingtaine d=92ann=E9es qu=92il faudra attendre = afin d=92obtenir=20 un effet net du changement de numerus clausus sur la d=E9mographie=20 m=E9dicale.

L=92=E9volution des comportements et = leur effet sur la=20 dur=E9e de travail des m=E9decins

A comportements constants, on = constaterait une=20 diminution du temps de travail des m=E9decins d=92environ 5 % du = fait notamment=20 de la f=E9minisation et de l=92=E9volution de la pyramide des =E2ges. = D=92autres facteurs=20 influent d=E9j=E0 sur cette diminution du temps de travail disponible, = notamment de=20 la part de l=92activit=E9 m=E9dicale consacr=E9e aux soins, la = r=E9duction l=E9gale du temps=20 de travail et la nouvelle d=E9finition du temps de travail hospitalier = qui conduit=20 =E0 int=E9grer le temps de garde dans le temps de travail = m=E9dical.

L=92impossible d=E9finition d=92une = densit=E9 m=E9dicale=20 optimale

Il n=92existe pas de densit=E9 m=E9dicale = globale normative=20 qui s=92imposerait =E0 partir d=92une relation simple avec les donn=E9es = de morbidit=E9.=20 L=92=E9volution des besoins doit n=E9anmoins =EAtre prise en compte. Le=20 vieillissement de la population et l=92augmentation de = l=92esp=E9rance de vie,=20 notamment des malades atteints de pathologies chroniques, vont conduire = =E0 une=20 augmentation de la demande de soins. Il est difficile de mod=E9liser =E0 = 20 ans les=20 effets des innovations technologiques. En outre, il convient de = garder=20 une flexibilit=E9 en mati=E8re de d=E9mographie en vue de pouvoir = faire face =E0=20 des =E9v=E9nements rares mais vraisemblables (=E9pid=E9mie massive de = grippe par=20 exemple) qui pourraient dans un syst=E8me =E0 flux tendu mettre en = p=E9ril la qualit=E9=20 du syst=E8me de soins. Il faut aussi tenir compte des nouveaux = m=E9tiers de sant=E9=20 publique correspondant =E0 une exigence accrue pour la s=E9curit=E9 = sanitaire et=20 la qualit=E9 des services de sant=E9 dispens=E9s.

Les enseignements des comparaisons = internationales=20 donnent les fourchettes de densit=E9 sous lesquelles il n=92est pas = raisonnable de=20 descendre puisqu=92elles sont celles de pays reconnus pour leur = p=E9nurie m=E9dicale=20 ou au dessus desquelles on se trouverait en pl=E9thore caract=E9ris=E9e. =

L=92adaptation de la d=E9mographie = m=E9dicale doit =EAtre=20 envisag=E9e en tenant compte des diff=E9rentes modalit=E9s = d=92organisation de l=92offre=20 qui auront un impact sur le nombre et le type de professionnels = susceptibles de=20 fournir une r=E9ponse =E0 des besoins de = proximit=E9.

Les diff=E9rents leviers d=92action sont=20 rep=E9r=E9s

On ne peut pas se contenter d=92agir sur = les flux. Il=20 convient de se doter de moyens d=92agir sur l=92ensemble de la = population m=E9dicale=20 existante.=20

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UN SUJET A TRAITER DES = AUJOURD=92HUI

Des difficult=E9s existent d=E8s =E0 = pr=E9sent. Elles sont=20 li=E9es aux disparit=E9s g=E9ographiques fines =E0 la r=E9partition = entre les sp=E9cialit=E9s=20 et les modes d=92exercice et non =E0 une insuffisance globale du nombre = des=20 m=E9decins.

D=E8s maintenant, dans de nombreuses = r=E9gions, des voix=20 s'=E9l=E8vent pour attirer l'attention des pouvoirs publics sur les = besoins de=20 m=E9decins dans telle ou telle sp=E9cialit=E9 (y compris la m=E9decine=20 g=E9n=E9rale).

D=E9j=E0, depuis plusieurs ann=E9es, la = France conna=EEt un=20 probl=E8me de d=E9mographie m=E9dicale dans ses h=F4pitaux. = Aujourd=92hui, les=20 vacances de postes se multiplient dans certaines sp=E9cialit=E9s et dans = certaines=20 zones. Les exemples de l=92anesth=E9sie r=E9animation, de la = psychiatrie, de la=20 p=E9diatrie sont connus. Il faut y ajouter les difficult=E9s qui = touchent d=E9sormais=20 la chirurgie, particuli=E8rement dans certaines sp=E9cialit=E9s. Mais = l=92exemple de=20 la psychiatrie montre qu=92une pl=E9thore relative peut s=92accompagner = de p=E9nuries.=20 La principale question n=92est donc pas le nombre de = m=E9decins.

La question de la d=E9mographie = m=E9dicale doit =EAtre=20 pens=E9e globalement mais avec des diagnostics locaux et = sp=E9cialis=E9s. Le rapport=20 propose qu=92une s=E9rie d=92=E9tudes soient r=E9alis=E9es afin de = pr=E9ciser, pour chaque=20 sp=E9cialit=E9, la zone g=E9ographique d=92attractivit=E9 qui = appara=EEt pertinente,=20 en tenant compte notamment du type d=92offre de soins par zone = g=E9ographique. Il=20 faudra =E9galement simuler des =E9volutions en mati=E8re de = d=E9mographie m=E9dicale pour=20 diff=E9rentes sp=E9cialit=E9s =E0 l=92horizon 2020 par zone. Ces = param=E8tres sont variables=20 selon la sp=E9cialit=E9 consid=E9r=E9e, ce qui suppose un travail = notamment avec les=20 soci=E9t=E9s savantes sur ces points. La DGS propose de d=E9finir le = d=E9lai d=92acc=E8s=20 aux soins comme le param=E8tre commun pour toutes les =E9tudes = d=E9mographiques.=20 Il permet des comparaisons internationales et par pathologies.

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RECOMMANDATIONS

Si des = difficult=E9s importantes=20 risquent de survenir =E0 terme, il faudra d=E8s les prochaines ann=E9es = pouvoir=20 r=E9pondre aux besoins de zones ou l=92acc=E8s aux soins ne sera pas = assur=E9 de mani=E8re=20 satisfaisante

Ce travail montre qu=92il n=92y aura = pas de diminution=20 globale de la densit=E9 avant 2008. Pour les g=E9n=E9ralistes, la = diminution de=20 densit=E9 ne sera pas significative avant 2014. Mais pour les = sp=E9cialistes, elle=20 commencera d=E8s 2005. Il faut relativiser cette discussion en raison de = l=92augmentation continue de la densit=E9 depuis 20 ans, tout = particuli=E8rement chez=20 les sp=E9cialistes.

Le d=E9lai d=92action des leviers = d=E9mographiques est =E0=20 elle seule une incitation =E0 agir maintenant. Elle n=92est pas = la seule. En=20 effet, d=E8s 2005, un solde net n=E9gatif peut occasionner la = multiplication des=20 zones en difficult=E9s pour les g=E9n=E9ralistes. De plus, des = =E9volutions fines par=20 sp=E9cialit=E9s peuvent conduire =E0 de multiples difficult=E9s = localis=E9es. Cela sera=20 rapidement un sujet important d=92interpellation des pouvoirs publics. =

Relever d=E8s = cette ann=E9e le=20 numerus clausus de fa=E7on significative est une = n=E9cessit=E9

M=EAme si on aboutit =E0 une = r=E9partition satisfaisante de=20 la d=E9mographie m=E9dicale en termes de sp=E9cialit=E9 et de = r=E9partition g=E9ographique,=20 la densit=E9 m=E9dicale globale ne peut pas descendre au-del=E0 d=92une = limite qui ne=20 permettrait plus d=92assurer un acc=E8s relativement =E9gal =E0 des = soins de qualit=E9 sur=20 tout le territoire. Assurer une chance =E9gale pour les malades sur = tout le=20 territoire est un imp=E9ratif premier de toute politique de sant=E9. = L=92adaptation de la d=E9mographie m=E9dicale conditionne l=92avenir du = syst=E8me de=20 soins. L=92organisation de l=92offre de soins et la programmation en = sant=E9 publique=20 supposent que les m=E9decins soient pr=E9sents en nombre suffisant par = rapport aux=20 attentes en mati=E8re de qualit=E9 du syst=E8me de sant=E9.

Compte tenu des ces principes, le numerus = clausus=20 doit =EAtre relev=E9 pendant une p=E9riode suffisante pour atteindre une = densit=E9=20 m=E9dicale d=92=E9quilibre. La fixation d=92un numerus clausus entre = 4 700 et 5 300=20 conduirait =E0 des densit=E9s m=E9dicales d=92=E9quilibre situ=E9es = entre 214 et 242 et=20 atteintes respectivement =E0 partir de 2035 et 2030. Ceci = correspondrait =E0 une=20 baisse de 30 =E0 40 % par rapport =E0 la situation actuelle, ce qui = semble=20 inacceptable sans changements drastiques de l=92organisation du = syst=E8me de soins.=20 Cette fourchette de densit=E9 correspond =E0 la densit=E9 m=E9dicale de = la r=E9gion=20 fran=E7aise la moins bien dot=E9e aujourd=92hui (Picardie). Un tel = numerus clausus=20 n=92est donc pas susceptible de conduire =E0 la pl=E9thore. Il = constitue une=20 mesure de pr=E9caution imm=E9diate.

Mettre en = =9Cuvre un=20 dispositif de pilotage et de suivi de la d=E9mographie des professions = de sant=E9=20 est une priorit=E9

Les =E9l=E9ments de rep=E9rage de = " d=E9serts "=20 m=E9dicaux pr=E9sents et =E0 venir doivent =EAtre disponibles afin de = piloter de fa=E7on=20 efficace la d=E9mographie des professions. Cela suppose l=92existence = d=92une=20 information partag=E9e sur la d=E9mographie de ces professions, = par=20 sp=E9cialit=E9, par mode d=92exercice et par zone g=E9ographique = d=E9finie de fa=E7on=20 pertinente par rapport =E0 la sp=E9cialit=E9 ou =E0 la profession = consid=E9r=E9e au=20 regard des besoins et des normes professionnelles. Ainsi, le = syst=E8me=20 d=92information doit permettre de rep=E9rer dans les meilleurs d=E9lais = ces=20 " d=E9serts m=E9dicaux " pour la m=E9decine de premi=E8re = ligne comme=20 pour la m=E9decine sp=E9cialis=E9e. Cela suppose une agr=E9gation = nationale de donn=E9es=20 qui doivent =EAtre valid=E9es au niveau local.

En particulier, les =E9volutions sur les=20 comportements professionnels en mati=E8re de choix de lieu = d=92installation=20 ou de choix de sp=E9cialit=E9s doivent faire l=92objet d=92=E9tudes. De = m=EAme, les=20 =E9volutions potentielles concernant les compl=E9mentarit=E9s = entre sp=E9cialit=E9s=20 (y compris la m=E9decine g=E9n=E9rale), le contenu des m=E9tiers = et les=20 passerelles doivent =EAtre =E9tudi=E9es puisqu=92ils = conditionnent de fa=E7on=20 majeure l=92adaptation de la d=E9mographie m=E9dicale Ces =E9l=E9ments = sont indispensables=20 =E0 un pilotage efficace de la d=E9mographie m=E9dicale.

Ces outils permanents devront =EAtre = accompagn=E9s de=20 lieux de r=E9flexion et de dialogue avec les diff=E9rents acteurs = concern=E9s=20 pour permettre les d=E9cisions efficientes =E0 court, moyen et long = termes qui=20 tiennent compte des diff=E9rentes facettes de l'=E9volution des besoins. =

Agir vite pour = aider =E0=20 rem=E9dier aux difficult=E9s constat=E9es localement et pr=E9venir leur=20 multiplication

Le rel=E8vement du numerus clausus, = s=92il appara=EEt=20 indispensable, ne peut, =E0 lui seul r=E9soudre les difficult=E9s = localis=E9es d=E9j=E0=20 constat=E9es en mati=E8re de d=E9mographie m=E9dicale et on ne peut pas = attendre de=20 disposer d=92un dispositif de pilotage id=E9al pour commencer =E0 = agir.

Certains leviers cit=E9s dans le rapport = pourraient=20 =EAtre mobilis=E9s rapidement, de fa=E7on diff=E9renci=E9e selon les = sp=E9cialit=E9s, afin de=20 permettre une meilleure adaptation de la d=E9mographie m=E9dicale.=20 L=92individualisation de fili=E8res sp=E9cifiques = suppl=E9mentaires =E0 l=92internat=20 peut ainsi =EAtre envisag=E9e, en se donnant toutefois des =E9l=E9ments = de diagnostics=20 plus pr=E9cis pour orienter le choix des fili=E8res =E0 cr=E9er. Ces = fili=E8res ne doivent=20 pas =EAtre simplement pens=E9es en termes d=92effectifs globaux mais = m=E9ritent aussi=20 d=92=EAtre accompagn=E9es d=92outils permettant de remplir les postes = souhait=E9s=20 car cette solution n=92est pas efficace quand les difficult=E9s sont = li=E9es =E0 une=20 asym=E9trie des modes d=92exercice. Les compl=E9mentarit=E9s entre = professionnels et de=20 sant=E9 et la possibilit=E9 de passerelles entre sp=E9cialit=E9s = permettant la=20 r=E9alisation d=92un parcours professionnel sont =E9galement des = facteurs=20 d=92adaptation qu=92il convient d=92=E9tudier en tenant compte de la = n=E9cessit=E9 de garder=20 au diagnostic m=E9dical toute sa place, en lien avec les autres = professionnels,=20 afin de continuer =E0 privil=E9gier la qualit=E9 et l=92efficacit=E9 = de la prise en=20 charge des malades et de permettre le d=E9veloppement = pr=E9visible des=20 actions de pr=E9vention m=E9dicale.

La longue p=E9riode de croissance de la = d=E9mographie=20 m=E9dicale en France est un des =E9l=E9ments qui a permis de faire de = notre syst=E8me de=20 sant=E9 un des meilleurs du monde. Mais la fin de cette p=E9riode, qui = =E9tait=20 in=E9luctable, met ce syst=E8me pluraliste, pour partie administr=E9, = pour partie=20 lib=E9ral, face =E0 de nouvelles contraintes. La mise en =9Cuvre, = d=E9sormais urgente,=20 de politiques =E0 la fois souples et d=E9termin=E9es doit permettre = aujourd=92hui de=20 relever ce d=E9fi.

Sur la base des leviers = identifi=E9s dans ce=20 rapport, il demeure =E0 construire des sc=E9narios d=92action faisant la = part des=20 actions =E0 court terme (au-del=E0 du rel=E8vement du numerus clausus) = et des actions=20 =E0 moyens termes. La construction de ces sc=E9narios doit = =EAtre articul=E9e=20 avec les mesures de r=E9gulation de l=92offre et les mesures de = financement.=20

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